2022年6月23日上午，位于阳江市阳东区那龙镇的阳江市阳东区洪尚胜养殖场在建病死猪无害化处理池内发生一起气体中毒事故，导致4人死亡。近日，市应急管理局公布了事故的调查报告，经调查认定，阳江市“6·23”气体中毒事故是一起较大生产安全责任事故。

  事故发生后，广东省政府、广东省应急管理厅和市委、市政府高度重视。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问、检测鉴定和综合分析等，查明了事故经过、发生原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。

  调查报告指出，事故调查组认定事故的直接原因是：林某东在未按照操作规程、未通风换气、未进行检测合格、未佩戴防护用品等情况下违章作业，冒险进入处理池（有限空间）内作业，在作业过程中吸入处理池内部积聚有毒有害气体死亡。洪某胜、林某娟和王某志在未佩戴防护用品的情况下，盲目进入处理池施救，吸入过量的有害有毒气体死亡，导致事故伤害扩大。

  事故的间接原因是：事故发生单位存在安全生产主体责任落实不到位、主要负责人未履行安全生产职责、从业人员安全生产意识淡薄以及技能缺乏等方面问题；主管部门和属地党委政府存在安全生产责任制不健全、未厘清阳东区动物卫生监督所对畜禽养殖行业的监督检查和行政执法的职责、对畜禽养殖行业和病死病害动物无害化设施监管不到位等方面问题。

  调查报告提出事故防范和整改措施建议：阳东区农业农村局要落实行业监管主体责任；要组织开展有限空间专项大检查；要切实加大执法检查力度，对全区养殖行业开展一轮专项执法检查，严厉打击各类非法违法生产经营行为；通过各类媒体曝光一批典型案例，达到查处一个、教育一批、震慑一片的效果。那龙镇党委、政府要健全本级政府部门人员配置；要对党委、政府履行安全生产工作职责的情况进行一次自查；要加强有限空间的安全宣传教育力度，提升作业人员安全素质和应急技能。

➤事故伤害类型主要是中毒和窒息，引发事故的有毒有害气体以硫化氢、一氧化碳为主

➤事故发生呈现季节性特点，每年的3月至10月为事故易发期

➤未落实作业审批制度，作业人员在未通风、未检测的情况下进入有限空间

➤企业安全教育培训不到位，对有限空间可能产生的危害视而不见

➤盲目施救造成的事故扩大现象尤为严重

➤“我”没有闻到或看到任何危险，进入没问题吧

➤“我”只是探头进去看看，不是真的要进去

➤“我”进去就看一下，很快就出来

➤“我”都检查过了，没问题了，可以不用测试仪器

➤一旦出事，捏住鼻子、屏住呼吸不就逃出来了