调 查 报 告

2022年8月1日16时35分左右，位于大兴区礼贤镇辖区内的临空经济区线性工程安置房及配套设施项目（四标段）办公区域内，发生一起中毒和窒息事故，造成2名工人死亡，1名工人受伤。

事故发生后，市委市政府有关领导高度关注，并作出重要批示，北京市安委会对事故进行了挂牌督办。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、区住房和城乡建设委员会，临空经济区管理委员会，礼贤镇人民政府组成“8·1”事故调查组，并依法邀请区纪委区监委参加，同步开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，开展了事故调查工作，并聘请专业鉴定机构及专家对现场气体进行检测分析。通过现场勘验、检测分析、调查取证，分析论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任单位的处理意见及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.建设单位：北京新航城开发建设有限公司（以下简称新航城公司），成立于2016年12月1日，注册在北京市大兴区礼贤镇乾平路 1 号自贸试验区大兴机场片区A号楼0303号，注册资本1亿元人民币，法定代表人宫本福，统一社会信用代码91110000MA00A22E4K。主要经营范围：房地产开发；销售自行开发的商品房、建筑材料等。

2.总承包单位：北京建工四建工程建设有限公司（以下简称建工四建公司），成立于1976 年4月1日，注册在北京市东城区永外沙子口中街32号，注册资本约5亿元人民币，法定代表人孙振泉，统一社会信用代码 91110000101510712K。主要经营范围：施工总承包、专业承包等。

3.物业管理单位：北京建工四建工程建设有限公司物业管理分公司（以下简称物业分公司），成立于2010年11月5日，注册在北京市东城区永外沙子口中街32号10幢等10幢5号，负责人崔某，统一社会信用代码91110101565844956H。主要经营范围：物业管理等。

4.劳务分包单位：濮阳京兴建筑劳务有限公司（以下简称濮阳京兴公司），成立于2012年11月2日，注册在濮阳县五星乡西八里庄314号，注册资本约1500 万元人民币，法定代表人马俊立，统一社会信用代码 91410928055995236Y。主要经营范围：建筑结构、装修工程作业等。

5.供水单位：北京市自来水集团有限责任公司大兴分公司（以下简称自来水公司），成立于2018年10月29日，注册在北京市大兴区黄村镇永华路39号院，负责人肖春龙，统一社会信用代码 91110115MA01FADXXY 。主要经营范围：饮用水供水服务；安装、修理防腐供水设备、水管、水表等。

（二）工程总体情况及供水情况

工程名称为临空经济区线性工程安置房及配套设施项目（四标段），工程地点位于大兴区礼贤镇，总建筑面积15.87万平方米，计划开工日期2020年 11月1日，计划竣工日期2023年4月 21 日，工期总日历天数 901 天。截至事发时，该工程主体结构已完工。事发地点位于该工程 4 标段项目办公区域内。

该施工项目临时供水原由大兴区礼贤镇水务站供应，临时供水管道由新航城公司组织铺设，并安装了预付费式插卡水表，未砌建水表井。2021年5 月，建工四建公司建设办公区时，砌建了水表井。2021年9月，礼贤镇二期回迁房完成入住，礼贤镇水务站供水压力增大，无法满足二期回迁房居民及三期施工用水要求，新航城公司经与自来水公司协商，决定切换水源，由自来水公司供水，并通知各施工单位自行向自来水公司进行申报。2021年10月，建工四建公司完成水表更换工作，换成后付费式水表。

自来水公司营销员李某与各施工单位临水管理联系人组建了“礼贤三期各标段临水交流微信群”。每月1-5日，各施工单位联系人在群里上报抄表照片，后由李某将缴费通知单送至各施工单位，各施工单位自行完成缴费。

（三）合同关系情况

2009年9月15日，建工四建公司与北京东方慧博劳务派遣有限公司（以下简称“东方慧博公司”）签订了《劳务派遣协议书》，双方在自愿、协商的基础上，依据相关法律法规，由东方慧博公司向建工四建公司派遣员工。

2021年10月15日，建工四建公司与自来水公司签订了《供用水协议》。

2022年6月20日，建工四建公司项目部与物业分公司签订了《工地物业化服务合同》。服务内容包括物业管理服务、秩序维护服务、环境维护服务等。合同期限自2022年7月1日起至2023年4月30日止。

（四）现场勘验情况

经现场勘验，事发水表井直径0.56米，井口至井底3.15米，在井筒内壁错落镶嵌脚蹬。井室为砖混结构，长约2米，宽约1米，高约1.1米，一根DN100供水管线穿过井室，水表位于近井筒侧。

二、事发经过及救援情况

根据办公区监控视频显示，2022年8月1日16时35分左右，高某和工人高某1到项目办公区大门东侧水表井进行抄表作业，高某1将井盖打开后下井，约1分钟左右，高某也下到井内，二人滞留在井内，此时井口为敞开状。直至17时30分左右，工人高某2，高某3在打饭回来时发现井内有人晕倒，便喊人施救，项目部人员陆续赶到现场开展救援工作，高某2未使用防护用具下井救援时昏迷在井下，后现场人员相继将3人救出并送往医院抢救，其中高某、高某1经抢救无效死亡，高某2经抢救生命体征平稳，目前住院做后续治疗。

三、伤亡人员情况

死者高某，2020年7月16日，高某与东方慧博公司签订了劳动合同，后被派遣至建工四建公司工作。2022年7月，项目推行物业化管理，按公司整体工作安排，高某被物业分公司列为试用人员，试用期内其仍为建工四建公司项目水电管理人员。

死者高某1，2022年2月22日，高某1与濮阳京兴公司签订了劳动合同，工种为木工。

伤者高某2，2022年2月22日，高某2与濮阳京兴公司签订了劳动合同，工种为木工。

四、事故直接原因及间接原因

事故发生后，调查组聘请了北京市理化分析测试中心对事故现场进行了勘察，并对事故原因进行了技术分析（8月2日-9 月15日），结合相关调查情况，认定原因如下：

（一）事故直接原因

经北京市理化分析测试中心检测，井底1.2米高处二氧化碳浓度为4.3%，含氧量为11.6%。作业人员在未检测井内氧气和有毒有害气体含量、未进行强制通风、未正确使用防护用品的情况下进入水表井作业，造成急性窒息性气体中毒，是事故发生的直接原因，后因盲目施救造成伤亡扩大。

（二）事故间接原因

有限空间作业管理制度不落实、安全管理职责履行不到位、劳动防护用品管理混乱、教育培训不到位、安全检查不到位、对作业现场和作业人员失管是导致事故发生的间接原因。

1.有限空间管理制度不落实。建工四建公司未按照本单位《有限空间管理制度》要求：“先审批，后作业”。该项目自2021年10月份正式开工以来，未进行过有限空间作业的审批工作。该单位作业人员在未进行有限空间作业审批、未使用有限空间作业专用设备的情况下进入有限空间开展作业。

2.安全管理职责履行不到位。2022年7月，物业分公司和建工四建项目部签订《工地物业化服务合同》后，双方签订了安全管理协议。物业分公司未对服务项目进行有效衔接及合理安排，未对服务项目安全现状进行检查，安全管理协议相关职责履行不到位。

3.劳动防护用品管理混乱。建工四建公司项目部配有一套有限空间作业防护用品及救援设备，与实际作业需求不匹配，且设备存放地点不一，管理混乱。

4.安全教育培训不到位。建工四建公司组织开展了有限空间作业专项培训和专项演练，但参与人员限于管理人员和劳务分包队长，一线从业人员对有限空间作业知识不清、救援事项不明，致使从业人员违规进行有限空间作业，出现事故后救援现场混乱，盲目救援，使得伤亡扩大。同时，办公区从业人员安全意识淡薄，高某、高某 1自16时35分打开井盖下井作业，直至17时30分左右被发现，井口始终为敞开状态，办公区多名员工路过而未发现或发现未上报处理。

5.安全检查不到位。建工四建公司有关管理人员未针对本单位开展有限空间作业的行为开展经常性检查，未及时发现并消除有限空间作业管理不到位、劳动防护用品配备管理混乱、以及作业人员有限空间违章作业等事故隐患。

6.作业现场和作业人员失管。建工四建公司未对办公区开展经常性检查，安全监管存在盲区。

濮阳京兴公司未对高某1、高某2、高某3进行有效管理，事发当日3人未到作业区域报到，该单位现场管理人员未对3人缺岗情况做进一步查明，未对高某1从事查表作业的行为及时发现并制止。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

高某，作为水电管理人员及抄表作业的实施者，对事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

建工四建公司，未按照法律法规要求对从业人员进行安全生产教育培训；未及时发现并消除有限空间作业管理不到位、劳动防护用品配备管理混乱、作业人员有限空间违章作业等事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的《有限空间管理制度》和安全操作规程；未监督、教育从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，大兴区应急管理局拟对其处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员

1.郑某，建工四建公司临空经济区线性工程安置房及配套设施项目（四标段）项目部书记、项目部经理。作为该施工项目的安全管理人员，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未制止和纠正有限空间作业人员违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，大兴区应急管理局拟暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。

2.陈某，建工四建公司临空经济区线性工程安置房及配套设施项目（四标段）安全总监。作为该施工项目的安全管理人员，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未制止和纠正有限空间作业人员违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，大兴区应急管理局拟暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。

3.崔某，物业分公司经理。作为该项目物业管理人员，未对本单位物业服务项目开展安全生产现状检查，造成未及时发现并消除有限空间违章作业的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，大兴区应急管理局拟暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。

（四）相关追责问责的人员

北京建工集团有限责任公司（以下简称集团公司）、建工四建公司按干部管理权限拟对下列人员追责问责：

1.贾某，建工四建公司副总经理。由集团公司对其诫勉谈话，给予行政记过处分，并处罚款一万元。

2.赵某，建工四建公司安全总监、安全管理部部长。建工四建公司对其进行诫勉谈话，给予行政记过处分，并处罚款五千元。

3.崔某，物业分公司经理。建工四建公司对其进行诫勉谈话，并处罚款五千元。

4.郑某，项目部书记、项目部经理。建工四建公司对其进行诫勉谈话，给予行政记过处分，降职使用，并处罚款一万元。

其他相关责任人员建议建工四建公司、濮阳京兴公司根据公司规章制度进行相应处理。

六、事故整改和防范措施建议

（一）建工四建公司要切实落实安全生产主体责任，要按照“三管三必须”的要求，加强对所属施工项目的安全生产管理，深刻汲取事故教训，举一反三，全面加强有限空间作业管理，严格落实本单位有限空间作业相关管理制度，杜绝从业人员未经审批开展有限空间作业；加强有限空间作业防护用品领用管理，督促、教育相关作业人员正确佩戴和使用。要强化从业人员安全教育培训，不断提升从业人员的安全意识和救援技能；要根据本单位生产经营特点开展经常性检查，及时发现并消除事故隐患，有关检查整改情况要如实完整记录。

（二）物业分公司要完善施工项目物业服务的工作机制，严格落实本单位有限空间作业相关管理制度，切实履行相关职责，加强对从业人员的管理，强化教育培训，为从业人员配备相关劳动防护用品并教育、督促其正确佩戴。要经常性对施工项目物业从业人员作业开展检查，及时发现并消除事故隐患。

（三）区住房城乡建设委进一步压实监管项目施工单位的安全生产主体责任。事故发生后，区住房城乡建设委已要求区内所有在建工程举一反三，深刻吸取事故教训，履行安全生产职责，全面落实全员安全生产责任制，强化红线意识、责任意识、风险意识，从严、从全、从细，横到边、纵到底，不留死角深入推进安全生产隐患排查工作。区住房城乡建设委将加大执法检查力度，加密检查频次，对检查中发现仍未按要求组织开展安全生产隐患排查工作，存在隐患问题“带病作业”的单位，将依法进行高限处罚，同时在全区范围内通报。

（四）礼贤镇政府要对辖区内各施工单位有限空间作业点位加强巡视巡查，充分利用“吹哨报到”等方式形成打击有限空间违规作业的高压态势；督促有关企业严格按照有关国家标准和管理制度开展有限空间作业行为，坚决杜绝违章作业现象；强化有限空间作业安全培训和案例警示教育，不断提升从业人员有限空间作业安全意识和安全操作技能。